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Leitlinien als Download-Datei (Adobe-Acrobat-Reader erforderlich) |
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Phlebologie C. Langer, R. Fischer, A. Fratila, R. Kaufmann, H. G. Kluess, G. Lill, G. Salzmann, L. Schimmelpfennig Leitlinien zur operativen Behandlung von Venenkrankheiten* Präambel Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Kliniker und den Praktiker bei Entscheidungen über die angemessene Versorgung der Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für »Standardsituationen« und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen oder therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik. Diese Leitlinien wurden im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) ausgearbeitet und vom Vorstand und dem wissenschaftlichen Beirat der DGP am 14. Dezember 1996 verabschiedet (Erstpublikation: Phlebologie 1997; 26: 60-70). Diese Leitlinien berücksichtigen den aktuellen Stand der Literatur, jedoch nicht die in jedem Land unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für verschiedene Pharmaka. Zuletzt aktualisiert am 28.2.1998 Definition Die operative Behandlung der primären Variköse besteht in der Ausschaltung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystems und deren Verbindungen zum tiefen Venensystem durch Krossektomie, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Vv. perforantes. Bei Vorliegen konsekutiver trophischer Störungen gewinnt die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrombotischen Syndroms. In den vorliegenden Leitlinien wird lediglich zu den o.g. operativen Maßnahmen Stellung genommen. Operationen am tiefen oder Leitvenensystem umfassen die venöse Thrombektomie, Umleitungsoperationen und Ersatzplastiken in der Tumorchirurgie. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten Fällen Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositionsoperationen zum Einsatz. Angiodysplasien bedürfen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie. Zielsetzung Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der Normalisierung oder Besserung der venösen Hämodynamik, in der Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden, in der Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulzera und anderen Formen trophischer Störungen sowie der Verhinderung von weiteren Komplikationen [z.B. Varikophlebitis (27), sekundäre Leitveneninsuffizienz (24, 71), arthrogenes Stauungssyndrom (49, 69), Varizenblutung (59)]. Dieses Ziel kann durch verschiedene operative Maßnahmen erreicht werden. Die Eingriffe sollen so wenig invasiv wie möglich gestaltet werden, ohne Kompromisse im Bereich der insuffi-zienten transfaszialen Verbindungen einzugehen, die zu einem Anstieg der Rezidivrate führen können (18). Die Anwendung gewebeschonender Operationstechniken schließt die Beachtung lymphologischer und kosmetischer Gegebenheiten ein (7-10). Indikation Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und Komplikationen erwartet werden kann. Dabei sollen Aufwand und Gefahren des Eingriffs in einem vertretbaren Verhältnis zum erwarteten Erfolg stehen. Dies ist in der elek-tiven Chirurgie der primären und sekundären Variköse von besonderer Bedeutung. Die Patientenaufklärung muß dem Rechnung tragen. Die Indikation zur Operation der primären Variköse orientiert sich an den anatomischen und pathophysio-logischen Gegebenheiten (16, 23, 24, 29, 57, 58, 73, 74). Sie besteht bei dem Nachweis insuffizienter transfas-zialer Kommunikationen des oberflächlichen mit dem tiefen Venensystem und/oder in hämodynamisch gestörten Venenabschnitten. Das trifft für folgende Formen der primären Variköse zu: komplette und inkomplette Stamm-varikose der V. saphena magna und parva, transfasziale Variköse der V. ac-cessoria lateralis (gegebenenfalls anderer großer Seitenäste), Perforansvari-kose. Eine Operationsindikation besteht zusätzlich bei Komplikationen wie der aszendierenden Varikophlebitis (4, 6, 63, 73) und Varizenblutung (59), weiterhin bei geplanten Eingriffen an den unteren Extremitäten (63). Andere Formen der Variköse sind hämodynamisch oft nicht relevant. Die Indikation zur operativen Behandlung wird dabei unterschiedlich gestellt. Dagegen ist bei der Besenreiservarikose der Sklerosierungstherapie der Vorzug zu geben. Bei sekundären Varizcn im Rahmen des postthrombotischen Syndroms ist nur dann eine Operationsindikation gegeben, wenn deren Kollateralfunktion und die Verschlechterung der Hämody-namik durch funktioneile Ausschaltung präoperativ ausgeschlossen ist. Die Indikation zur Faszienchirurgie ergibt sich beim Vorliegen schwerer trophischer Störungen, wie der Der-matoliposklerose und dem Ulcus cruris. Die Differentialindikationen sind sowohl in bezug auf die Art der zugrundeliegenden Venenerkrankung als auch auf die Methode (Fasziotomie, Fasziektomie, andere Formen der Faszienchirurgie) noch Gegenstand der Forschung (25, 50, 64). Die Fasziotomie kann konventionell oder endo-skopisch durchgeführt werden und führt zu einer beschleunigten Abheilung von venösen Ulzera (25). In schweren Fällen der Mikrozirkulations-störung kann eine Faszienresektion unter Mitnahme des gesamten tro-phisch geschädigten Gewebes erforderlich sein. Beim Ulcus cruris können lokale chirurgische Maßnahmen indiziert sein. Bei der aszendierenden Variko-phlebitis kann sich die Indikation zur dringlichen oder aufgeschoben dringlichen Operation ergeben (21, 27, 39. 41). Die Indikation zur Frühoperation kann gestellt werden, wenn eine Stammvarikose vorliegt, bei der zum Diagnosezeitpunkt noch keine Komplikationen bestehen. Die klinische Entwicklung einer Stammvarikose ist zwar im Einzelfall nicht vorhersehbar (22, 24, 26), aber durch zunehmende Volumenbelastung besteht die Gefahr einer sekundären Leitveneninsuffizienz (71). Da mit zunehmender Einschränkung der venösen Pumpleistung die Inzidenz der Ulzera ansteigt, erscheint es sinnvoll, den Circulus vitiosus frühzeitig zu unterbrechen. Kontraindikationen Absolut - Akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (Phlebothrombose) - Hämodynamisch relevante Kollateralfunktion von Venensegmenten - Suffiziente Stammvenen und suffiziente Anteile von Stammvenen, soweit sie als Relativ - Schwere Allgemeinerkrankung - Bettlägerigkeit - Störung der Hämostasc - Arterielle Verschlußkrankheit nach Schweregrad - Lymphödem (strenge Indikationsstellung unter Berücksichtigung Temporär - Einschränkung der allgemeinen - Variköse in der Schwangerschaft (Ausnahme aszendierende Varikophlebitis) - Infektionen im Operationsgebiet Kontraindikation zur Fasziotomie - Akute lokale Infektion - Ulzera nichtvenöser Genese Präoperative Diagnostik Die Indikationsstellung basiert auf der Anamnese, Inspektion und Palpation sowie auf dem Nachweis klappen-insuffizienter Venenabschnitte (z.B. mittels cw-Dopplersonographie). Ist ein operativer Eingriff geplant, so ist das oberflächliche und tiefe Venensystem suffizient zu untersuchen. Als bildgebende Verfahren stehen dabei die aszendierende Preßphlebographie die Varikographie und/oder die Duplex-sonographie zur Verfügung. Für die Beurteilung der Hämodyna-mik können unterschiedliche Verfahren angewendet werden (z.B. plethys-mographische Verfahren, Phlebodyna-mometrie). Sie können die Indikation zur Behandlung untermauern und sind für Erfolgs- und Verlaufskontrolle hilfreich. Für weiter differenzierende Fragestellungen sind unter Umständen zusätzliche Verfahren einzusetzen (z.B. Computertomographie, Magnetresonanztomographie). Therapie Operationsverfahren Die Operation der primären Variköse kann aus bis zu vier Komponenten bestehen; der Krossektomie, der Stammvenenresektion (»Stripping«), der Exhairese von Seitenästen und der Ligatur oder Dissektion der Vv. per-forantes. Krossektomie Die Unterbrechung der sapheno-femoralen bzw. der saphenopoplitealen Verbindung wird als Krossektomie bezeichnet. Sie umfaßt die Abtragung des Mündungssegmentes unter Dissektion aller Seitenäste und die bündige Ligatur der Stammvene an der Einmündung in das tiefe Venensystem nach ihrer eindeutigen Identifikation. Die korrekte Durchführung der Krossektomie vermeidet operationstechnisch bedingte Rezidive weitgehend (1, 3, 7-9, 16, 23, 24, 29, 36, 37, 44, 45, 52, 57, 72). Eine Unterbrechung von separat in Kros-sennähe in die Leitvene einmündenden Ästen wird genauso empfohlen wie die Präparation und Durchtrennung bis zu ihrer nächsten Aufzweigung (18, 36, 37). Die präoperative röntgen- oder sonomorphologische Darstellung erleichtert die exakte Präparation und macht auf die häufigen anatomischen Varianten des Venensystems aufmerksam (23, 24, 29, 65). Der operative Zugang zur Mündungsregion der V. saphena parva und ihre bündige Ligatur kann sich schwierig gestalten. Die Bauchlage wird allgemein bevorzugt (11, 15, 57). Von der Mehrheit der Phlebologen wird zur Verminderung von Rezidiven die möglichst mündungsnahe Ligatur angestrebt. Die Frage der Unterbindung der Muskelvenen ist zur Zeit noch nicht eindeutig geklärt. Die operationstechnischen Ansprüche an diesen wesentlichen Teil der Varizenoperation werden oft unterschätzt (18). Stammvenenresektion Die Resektion der V. saphena magna oder parva kann, je nach Lage des distalen Insuffizienzpunktes, partiell oder komplett durchgeführt werden (23, 24). Gesunde Venensegmente sollten nicht entfernt werden (23, 26, 38, 55, 57, 73). Hingegen besteht die Tendenz, auch dann nur partiell zu strippen, wenn der distalc Anteil der Stammvene insuffi-zient ist. Das geschilderte Vorgehen mindert die Inzidenz von Sensibilitätsstörungen. Für inkomplette Formen der Stammvarikose, bei denen der proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, ist eine Segmentresektion ausreichend. Im allgemeinen erfolgt die Resektion im »Stripping«-Verfahren. Auf die verschiedenen Operationstechniken (Invagination, Kryoresektion, extraluminales Stripping) wird hier nicht eingegangen. Das Stripping kann in beiden Richtungen sowohl ante- als auch retrograd erfolgen. Das Stripping nach distal führt zu einer weiteren Minimierung von Sensibilitätsstörungen. Dieses Vorgehen vermeidet eine Fehlplazierung der Sonde im tiefen Venensystem weitgehend (73). Exhairese von Seitenästen Die Seitenastexhairesc (Phlebekto-mie) wird in atraumatischer Technik über kleinstmögliche Hautinzisionen mittels feiner Klemmen oder hierfür speziell entwickelter Instrumente vorgenommen. Die chirurgische Entfernung von insuffizienten Seitenästen hat ihre Vorteile. Im Einzelfall kann die Kombination mit einer nachfolgenden Sklerosierungstherapie sinnvoll sein (42). Ausschaltung der Vv. perforantes Über die Bedeutung insuffizienter Vv. perforantes wird kontrovers diskutiert. Für die trophischen Störungen, die am häufigsten supramalleolär auftreten, spielen die Cockettschen Vv. perforantes eine große Rolle (5). Ziel der Dissektion ist neben der Ausschaltung der insuffizienten Verbindungsvenen die Schonung trophisch geschädigter Haut, um langwierige Heilungsverläufe zu vermeiden. Eine präoperative Abheilung von Ulzera wird heute nicht mehr gefordert. Folgende Operationstechniken stehen zur Verfügung: - selektive epi- oder subfasziale Ligatur, - nichtselektive Dissektion, - endoskopische Dissektion. Bei gesunder Haut und unilokulärer Perforansinsuffizienz ist die selektive Unterbrechung derzeit das komplikationsärmste Verfahren. Die radikale Freilegung aller Vv. perforantes des Unterschenkels nach Linton ohne Rücksicht auf ihre pathophysiologische Bedeutung und die Hautsituation wird heute nicht mehr empfohlen (56). Die endoskopische Operation erweitert das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten. Sie wird in Blutleere unter direkter Sicht (14, 17) oder videoassistiert durchgeführt (32,40,48,50). Eine endgültige Validierung der Methode steht noch aus (14, 20, 32, 40, 48, 50). Voraussetzung zur Anwendung dieser Verfahren sind trophische Störungen der Haut oder der Nachweis multipler insuffizienter Vv. perforantes. Operatives Vorgehen bei Rezidivvarikose Unter dem Begriff »Rezidivvarikose« (23, 46, 67) werden im weitesten Sinne Krampfadern verstanden, die in einem zuvor behandelten Gebiet auftreten. Sie kann sowohl operationstechnisch als auch krankheitsbedingt sein. Im Bereich der Stammvenen handelt es sich häufig um einen Saphenastumpf infolge unvollständiger oder unterlassener Krossektomie. Eine belassene V. saphena kann Folge einer anatomischen Variante (z.B. Doppelung oder Mehrfachteilung) sein (1, 11,12, 19, 34, 38, 44,55, 60, 62, 65). Beim langen Stumpf einer Stammvene wird die Krossektomie nachgeholt. Der kurze Stumpf erfordert eine mündungsnahe Korrektur durch einen Zugang außerhalb des Narbengebietes (31,34,41,54,67). Es handelt sich dabei um einen anspruchsvollen Eingriff, der entsprechende Erfahrung voraussetzt. Angesichts des erhöhten Operationsrisikos bei Rezidiveingriffen ist die Indikation streng zu stellen. Alternative Behandlungsmethoden (Sklerothera-pie) sollten in Betracht gezogen werden. Unabhängig von einer bereits suffi-zient vorgenommenen operativen Therapie auftretende Krampfaderbildungen (retikuläre Variköse) sind nicht als Rezidive anzusehen. Sie sind Ausdruck des fortschreitenden Venenleidens (23). Ihre Therapie entspricht den vorstehenden Leitlinien. Krurale Faszienchirurgie Die krurale Faszienchirurgie umfaßt alle Maßnahmen, die zur Eröffnung oder Entfernung von Anteilen der Fascia cruris führen. Ziel ist die Abheilung von Ulzerationen und die Rückbildung trophischer Störungen (24, 25). Für alle Verfahren scheint die Dekompression der oberflächlichen und tiefen Faszien-loge von entscheidender Bedeutung zu sein (50, 64), weil davon eine positive Beeinflussung der Mikrozirkulation zu erwarten ist. Methoden Fasziotomie - halbgeschlossen (paratibial), - endoskopisch Faszienresektion - regional, - zirkulär. Komplikationen Intraoperativ: - Blutung (30) - Gefäßverletzung (A. u. V. femoralis und poplitea) (2. 13, 30, 35, 51, 53,61) - Nervenläsion [N. peroneus (35),tibialis (14), saphenus und suralis (30, 75)] - Traumatisierung der Lymphwege (7,10) Postoperativ: - Nachblutung, Hämatom (35, 61) - Lymphfistel, Lymphzyste, Lymphödem (30, 35, 58) - Wundheilungsstörung, Nekrose (35, 58) - Infektion (61, 76) - Kompartmentsyndrom durch strangulierende Verbände - thromboembolische Komplikationen (30, 33, 61) - Thrombophlebitis - pathologische Narbenbildung - Pigmentierungsstörungen, Besenreiser, Matting (38) Lokale chirurgische Maßnahmen bei Ulcus cruris Im Zusammenhang mit der Sanierung der venösen Grunderkrankung können lokale chirurgische Maßnahmen die Abheilung beschleunigen. Grundsätzlich ist zwischen nichtdefekt-deckenden und defektdeckenden Maßnahmen zu unterscheiden (43). Resektionsverfahren sind im einzelnen: - vertikale Exzision (47) - tangentiale Shave-Exzision (70) - Dekompression der dorsalen Kompartimente des Unterschenkels unter Mitnahme der - paratibiale Fasziotomie (konventionell oder endoskopisch) (25, 50) - Fasziektomie bei der zirkulären Dermatoliposklerose (28) - Muskeltranspositionsplastik (24) Bei differentialdiagnostischen Problemen (z.B. zum Malignomausschluß) kann eine histologische Untersuchung erforderlich sein. Operationsbegleitende Maßnahmen Begleitende Maßnahmen (prä-, peri-, postoperativ) können aus patientenbezogenen (z.B. Entstauungsthera-pie), operationstechnischen (z.B. Blutleere bei endoskopischen Eingriffen) oder aus sonstigen Gründen [z.B. Antibiotikaprophylaxe bei Fasziotomie (68)] erforderlich sein. Zur Thromboembolieprophylaxe verweisen wir auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 1996. Nachbehandlung - Frühmobilisation - Kompressionstherapie (postoperativbis zur vollständigen Resorption der - Gelenkmobilisation - apparative intermittierende Kompression oder manuelle Lymphdrainage bei LITERATUR |
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